Alle informatie blijft strikt vertrouwelijk.
Naam *
Geboortedatum*
Telefoonnummer *
E-mail *
Adres *
Postcode en woonplaats *
Gewicht *
Lengte *
Gezinssamenstelling
Huisdieren
Werk je? * JaNee
Wat voor werk doe je? *
Gebruik je medicijnen? * JaNee
Welke medicijnen gebruik je? *
Heb je gezondheidsproblemen? * JaNee
Hoe werkt jouw schildklier? * SnelTraagGeen idee
Heb je bepaalde angsten? * JaNee
Wat voor angsten heb je? *
Rook je? * JaNee
Sport je? * JaNee
Wat vind je het meest vervelende in de huidige situatie? *
Sinds wanneer is er sprake van overgewicht? *
Wat is jouw gewenste gewicht? *
Is het gewenste gewicht reëel en ecologisch verantwoord? * JaNee
Wat is volgens jou de reden dat je overgewicht hebt? *
Hoe weet je wanneer je jouw doel hebt bereikt? *
Wat zou er dan allemaal voor jou verandert zijn? *
Wat levert slank zijn jou op? *
Voor wie wil jij afvallen? *
Als je denkt aan je stijgende gewicht op de lange termijn waarover maak je dan het meeste zorgen? *
Op een schaal van 0 tot 10 waar bij 0 weinig zelfvertrouwen is en 10 volledig zelfvertrouwen waar zit jij dan? * 012345678910
