Anamnese & Intake formulier

Om zoveel mogelijk voor te kunnen bereiden en voor het optimale resultaat tijdens de hypnosesessies nodigen wij je uit om dit zo compleet als mogelijk en naar eer en geweten in te vullen. (Alle informatie blijft strikt vertrouwelijk.)

    Algemene gegevens

    Vragen

    3 - Heb je reeds eerder dit probleem proberen aan te pakken? *

    [group eerderaangepakt-ja]


    [/group]

    Medische informatie

    Om een zo duidelijk mogelijk beeld te krijgen van je situatie hebben we een aantal medische vragen. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandelt.

    10 - Ben je momenteel onder behandeling van een arts of specialist? *

    [group onderbehandeling-ja]


    [/group]

    11 - Ben je nu of / was je in het verleden onder behandeling bij een psycholoog of psychiater? *

    [group onderbehandelingpsychiater-ja]


    [/group]

    Leefstijl & overige klachten

    Overige informatie

    18 - Ben je zwanger? *

    19 - Heb je last van een hoge of lage bloeddruk? *

    [group bloeddruk-ja]

    [/group]

    20 - Gebruik je medicatie? *

    [group medicatie-ja]

    [/group]

    21 - Zijn er nog andere zaken waar we rekening mee moeten houden? *

    [group anderezaken-ja]

    [/group]

    22 - Heb je al eens hypnose ondergaan? *

    [group hypnose-ja]

    [/group]

    Privacy

    Door dit intakeformulier in te vullen ga je akkoord met de behandelwijze hypnose/ hypnotherapie. Je begrijpt dat je te allen tijde het proces kunt beginnen en beëindigen. Je bent op de hoogte van het concept ‘hypnose’ en geeft de hypnotherapeut toestemming voor de behandeling. De hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Je begrijpt dat hypnotherapie geen vervanging is voor medische zorg. Je zult evt. Je huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en nooit starten of stoppen zonder advies van een medisch bevoegde professional.

    Je kunt geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. Je bent op de hoogte van de mogelijkheden en de beperkingen die hypnose biedt.